Заява про поєднання форми здобуття освіти з екстернатом для окремих предметів – зразок МОН
Заява одного з батьків або повнолітнього учня до директора школи, щоб дитина опановувала окремі предмети самостійно й складала з них річне оцінювання екстерном, залишаючись на своїй формі навчання.
Завантажте фото документів (Один з батьків або повнолітній учень, Здобувач освіти) або знімки з Дії – DocFill сам перенесе дані в шаблон, вам лишиться перевірити й додати умови.
Немає фото – не страшно: відповісте на кілька питань, і документ складеться сам.
Заповнити автоматичноПотрібна реєстрація – 30 секунд або через Google. Стартовий бонус: 5 документів безкоштовно. Скани за замовчуванням видаляються одразу після обробки.
Скачати порожній DOCX- Паспорт / ID-картка
- Свідоцтво про народження
Безкоштовна реєстрація · стартовий бонус на рахунок.
Як виглядає документ
Дані вигадані – так виглядатиме готовий документ. Виділено те, що потрапить у документ. Наведіть або торкніться виділеного – побачите, що туди вписати і звідки воно береться.
Директору Найменування закладу освітиХарківського ліцею № 134 Харківської міської ради
Ім'я та ПРІЗВИЩЕ директораВіталію ГРИЩЕНКУ
Прізвище заявникаГончар Ім'я заявникаОлена По батькові заявникаВіталіївна
який (яка) проживає за адресою: Адреса фактичного місця проживання заявникаРеспубліка Польща, м. Вроцлав, вул. Свідницька, буд. 12, кв. 4
Контактний телефон: Контактний телефон+48 512 345 678
Адреса електронної поштової скриньки: Адреса електронної поштової скринькиolena.honchar@example.com
ЗАЯВА
Прошу організувати для здобувача освіти – Прізвище здобувача освітиГончар Ім'я здобувача освітиМаксим По батькові здобувача освітиОлегович – здобуття загальної середньої освіти шляхом поєднання Назва форми здобуття освітидистанційної форми з екстернатом для самостійного опанування змісту окремих навчальних предметів (інтегрованих курсів) (Навчальні предметиінформатика) за Клас7 клас.
Дата заяви28.10.2026__________Ім'я в підписіОлена Прізвище в підписіГОНЧАР
Які документи підготувати
- Паспорт / ID-картка
- Свідоцтво про народження
Підійдуть фото з телефона або PDF. Скани обробляються автоматично й видаляються згідно з вашими налаштуваннями приватності.
Що знадобиться далі
Документи угоди «Школа» по етапах. Після заповнення одного наступний створюється з тими самими даними сторін – без нових фото.
- Пояснення батьків про відсутність дитини на уроках після пропуску уроків
- Заява про безоплатне харчування дитини в школі (пільгова категорія) пільгова категорія
- Заява про переведення на дистанційну форму навчання в школі за кордоном, ВПО, стан здоров'я
- Заява про переведення на сімейну (домашню) форму навчання навчання вдома
- Заява про зарахування (переведення) на екстернат лише річне оцінювання, навчання за кордоном
- Заява про переведення на педагогічний патронаж (індивідуальне навчання вдома) заняття вдома за висновком ЛКК
- Заява про поєднання форми навчання з екстернатом (окремі предмети) ви тут · окремі предмети самостійно
- Заява про звільнення від ДПА 4, 9, 11 клас: стан здоров'я або ООП
Коли потрібна ця заява
Якщо дитина хоче самостійно опанувати один чи кілька предметів і скласти з них річне оцінювання екстерном, переводити її на екстернат не потрібно. Екстернат поєднують з формою, на якій дитина вже навчається: очною, дистанційною, сімейною (домашньою) чи педагогічним патронажем. Для цього подають заяву за зразком додатка 3 до Положення про індивідуальну форму здобуття повної загальної середньої освіти (наказ МОН від 12.01.2016 № 8, п. 5 розділу II).
Заяву підписує один з батьків або сам учень, якщо йому вже 18. Документ, що підтверджує підставу, не потрібен (п. 3 розділу II).
Як оцінюють
Річне оцінювання з предметів, які дитина опановувала самостійно, проводить комісія, яку створює наказом директор. Він же затверджує графік і завдання, а результати фіксують у протоколі за формою додатка 2 до Положення (п. 4 розділу II). З решти предметів дитину оцінюють як зазвичай на її формі навчання.
Як заповнити
Шаблон повторює зразок МОН. У полі форми навчання вкажіть її в родовому відмінку: «очної (денної)», «дистанційної», «сімейної (домашньої)». Предмети перелічіть так, як вони названі в освітній програмі. Біля підпису DocFill додає Ім'я та ПРІЗВИЩЕ (ДСТУ 4163:2020): у зразку МОН цього рядка немає, але він не суперечить формі.
Якщо дитина повністю переходить на екстернат, наприклад через навчання за кордоном, потрібна інша заява – про зарахування (переведення) на екстернат.
Нормативна база
Часті запитання
Чи переводять дитину на екстернат після цієї заяви?
Ні. Поєднання здійснюється без переведення на екстернат: дитина лишається на своїй формі навчання, а екстерном складає лише вказані предмети (п. 5 розділу II Положення № 8).
З якими формами можна поєднати екстернат?
З однією з інституційних форм (очною, дистанційною тощо), сімейною (домашньою) формою або педагогічним патронажем.
Чи потрібні документи до заяви?
Ні. Для самостійного опанування окремих предметів документ, що підтверджує підставу, не додають (п. 3 розділу II Положення № 8).
Шаблон застарів або має помилку?
Законодавство змінюється часто. Якщо документ не прийняли, змінилася норма чи ви помітили неточність – повідомте нам, і ми оновимо шаблон для всіх.
Шаблон має інформаційний характер і складений на основі чинного законодавства України станом на дату оновлення. Він не є індивідуальною юридичною консультацією – для важливих угод радимо звірити умови з юристом або нотаріусом.