Заява про переведення дитини на педагогічний патронаж – зразок 2026
Заява одного з батьків до директора школи про переведення дитини на педагогічний патронаж – індивідуальне навчання вдома чи в лікарні, коли за станом здоров'я дитина не може відвідувати заняття.
Завантажте фото документів (Один з батьків, Дитина) або знімки з Дії – DocFill сам перенесе дані в шаблон, вам лишиться перевірити й додати умови.
Немає фото – не страшно: відповісте на кілька питань, і документ складеться сам.
Заповнити автоматичноПотрібна реєстрація – 30 секунд або через Google. Стартовий бонус: 5 документів безкоштовно. Скани за замовчуванням видаляються одразу після обробки.
Скачати порожній DOCX- Паспорт / ID-картка
- Свідоцтво про народження
Безкоштовна реєстрація · стартовий бонус на рахунок.
Як виглядає документ
Дані вигадані – так виглядатиме готовий документ. Виділено те, що потрапить у документ. Наведіть або торкніться виділеного – побачите, що туди вписати і звідки воно береться.
Директору Найменування закладу освітиліцею № 5 Оболонської районної в місті Києві ради
Ім'я та ПРІЗВИЩЕ директораТетяні ВЛАСЕНКО
Заявник: Прізвище заявникаОстапчук Ім'я заявникаІрина По батькові заявникаОлександрівна
який (яка) проживає за адресою: Адреса фактичного місця проживання заявникам. Київ, вул. Прикладна, буд. 48, кв. 23
Тел.: Телефон заявника+380 67 482 19 53
ЗАЯВА
про переведення на педагогічний патронаж
Прошу перевести мою дитину – Прізвище дитиниОстапчук Ім'я дитиниСофія По батькові дитиниАндріївна, Дата народження дитини21.05.2016 року народження, учня (ученицю) Клас5-А класу, на індивідуальну форму здобуття повної загальної середньої освіти – педагогічний патронаж Періодз 02.11.2026 до кінця 2026/2027 навчального року у зв'язку з тим, що Підставадитина за станом здоров'я не може здобувати освіту за денною формою відповідно до висновку лікарсько-консультаційної комісії КНП «Консультативно-діагностичний центр дитячий Оболонського району м. Києва» від 23.10.2026 № 418 (підпункт 3 пункту 1 розділу IV Положення).
Прошу проводити навчальні заняття, консультації та оцінювання Місце занятьза місцем проживання дитини Організація занятьіндивідуально і зазначити це в індивідуальному навчальному плані. Прошу також ознайомити мене з порядком організації педагогічного патронажу, зокрема з порядком і періодичністю оцінювання.
Додатки: Перелік додатківкопія висновку лікарсько-консультаційної комісії від 23.10.2026 № 418 (1 арк.).
Дата заяви27.10.2026__________Ім'я в підписіІрина Прізвище в підписіОСТАПЧУК
Які документи підготувати
- Паспорт / ID-картка
- Свідоцтво про народження
Підійдуть фото з телефона або PDF. Скани обробляються автоматично й видаляються згідно з вашими налаштуваннями приватності.
Що знадобиться далі
Документи угоди «Школа» по етапах. Після заповнення одного наступний створюється з тими самими даними сторін – без нових фото.
- Пояснення батьків про відсутність дитини на уроках після пропуску уроків
- Заява про безоплатне харчування дитини в школі (пільгова категорія) пільгова категорія
- Заява про переведення на дистанційну форму навчання в школі за кордоном, ВПО, стан здоров'я
- Заява про переведення на сімейну (домашню) форму навчання навчання вдома
- Заява про зарахування (переведення) на екстернат лише річне оцінювання, навчання за кордоном
- Заява про переведення на педагогічний патронаж (індивідуальне навчання вдома) ви тут · заняття вдома за висновком ЛКК
- Заява про поєднання форми навчання з екстернатом (окремі предмети) окремі предмети самостійно
- Заява про звільнення від ДПА 4, 9, 11 клас: стан здоров'я або ООП
Для кого педагогічний патронаж
Педагогічний патронаж – це індивідуальна форма навчання, за якої вчителі школи проводять заняття з дитиною окремо, зазвичай удома. За п. 1 розділу IV Положення про індивідуальну форму здобуття повної загальної середньої освіти (наказ МОН від 12.01.2016 № 8) його організовують, зокрема, для дітей, які:
- за станом здоров'я не можуть навчатися за денною формою – за висновком лікарсько-консультаційної комісії закладу охорони здоров'я або медичним висновком за формою МОЗ (пп. 3);
- перебувають на стаціонарному лікуванні чи реабілітації і не можуть відвідувати клас за місцем лікування (пп. 2);
- навчаються в селі чи селищі, де учнів одного року навчання замало для класу (пп. 1);
- проживають на тимчасово окупованій території (пп. 6), а також для дітей-біженців та деяких інших категорій.
Патронаж призначають особам до 18 років (п. 2). До заяви додають документ, що підтверджує підставу, – для дитини з хворобою це копія висновку ЛКК (п. 4).
Як проходять заняття
За вашим бажанням заняття, консультації й оцінювання проводять удома або в школі, індивідуально або в групі. Це записують в індивідуальному навчальному плані (п. 6). Дитина може періодично долучатися до загальношкільних заходів для спілкування з однолітками (п. 3). Якщо дитина лікується вдома, патронаж організовує її школа. Якщо вона лежить у лікарні, патронаж організовує найближча до лікарні школа, яку визначає орган управління освітою (п. 7).
Коли подавати
Перевести на патронаж можна будь-коли протягом навчального року. Обмеження «не пізніше ніж за 3 місяці до річного оцінювання» на патронаж не поширюється (п. 5 розділу I). Переводить наказом директор.
Якщо дитина може навчатися онлайн, розгляньте дистанційну форму. Якщо їй потрібне лише річне оцінювання, підійде екстернат.
Нормативна база
Часті запитання
Який документ потрібен для навчання вдома за станом здоров'я?
Висновок лікарсько-консультаційної комісії закладу охорони здоров'я або медичний висновок про стан здоров'я дитини за формою МОЗ (пп. 3 п. 1 розділу IV Положення № 8). Його копію додають до заяви.
Чи можна перевести на патронаж посеред навчального року?
Так. Обмеження щодо переведення на індивідуальну форму за 3 місяці до річного оцінювання на педагогічний патронаж не поширюється (п. 5 розділу I Положення № 8).
Де проходять заняття?
За бажанням батьків – удома або в школі, індивідуально чи в групі; це записують в індивідуальному навчальному плані (п. 6 розділу IV Положення № 8).
Шаблон застарів або має помилку?
Законодавство змінюється часто. Якщо документ не прийняли, змінилася норма чи ви помітили неточність – повідомте нам, і ми оновимо шаблон для всіх.
Шаблон має інформаційний характер і складений на основі чинного законодавства України станом на дату оновлення. Він не є індивідуальною юридичною консультацією – для важливих угод радимо звірити умови з юристом або нотаріусом.